Par Nicole Huberfeld
L’administration Biden est entrée en fonction en promettant une réforme de la santé. Mais la répartition égale du Sénat signifie que dix voix républicaines sont nécessaires pour faire avancer une législation majeure – une coopération qui semble peu probable après des années de tentatives républicaines pour abroger et entraver l’Affordable Care Act (ACA).
Néanmoins, l’extension de la couverture d’assurance maladie pourrait être au menu grâce au rapprochement budgétaire. Un projet de loi de réconciliation budgétaire progresse à la majorité simple : des règles spéciales limitent le débat et rendentobstructionimpossible.
L’administration Biden a déjà réussi à réconcilier son budget pour adopter rapidement des mesures de politique de santé en réponse à la pandémie. Signé le 11 mars, leLoi sur le plan de sauvetage américain de 2021(ARPA) est un projet de loi de réconciliation qui, entre autres, offre de l’argent fédéral pour répondre aux besoins de santé publique des États et des localités ; facilite la reprise économique; augmente l'impôtsubventionsfourni par le biais d’échanges d’assurance maladie pour accroître l’accessibilité financière ; et s'appuie sur les projets de loi de secours de l'ACA et du COVID 2020 en offrant aux États de non-expansion de Medicaid une contrepartie fédérale améliorée de 5 % pour chaque inscrit afin d'encourager l'expansion et de contrebalancer les coûts. L'ARPA aborde également les déterminants de la santé et l'équité en matière de santé, par exemple en prolongeant l'option de couverture maternelle Medicaid pendant un an après la période post-partum de 60 jours et en créant un nouvel impôt sur les enfants.crédit. La plupart des dispositions ne durent pas plus de deux ans.
L’ARPA a été saluée comme un « projet importantrenforcement» de l’ACA, mais ses solutions à court terme mettent en garde contre un optimisme excessif et reflètent les contraintes de la réconciliation. Un projet de loi de réconciliation doit se concentrer sur l’argent (dépenses, impôts, plafonds d’endettement). Le "Règle de Byrd» évite les dispositions « superflues », ce qui signifie que les revenus ne peuvent pas être « simplementaccessoire» à la finalité non budgétaire d’une disposition donnée. Les dispositions du projet de loi qui enfreignent potentiellement cette règle peuvent être supprimées après examen par le parlementaire du Sénat. Les nouvelles dépenses doivent être compensées si elles conduisent à une augmentation du déficit fédéral dans les dix ans.
Néanmoins, le rapprochement budgétaire peut servir de tremplin pour de nouvelles réformes. La règle Byrd n’interdit pas de vastes changements politiques, et une variété étonnamment grande de réformes de la santé ont été réalisées grâce à la réconciliation.
Par exemple, COBRA a permis de conserver une couverture d’assurance après avoir quitté un emploi ; L'éligibilité à Medicaid a été élargie aux femmes enceintes et aux enfants ; et les réformes de remboursement et de prestation de Medicare, telles que l’interdiction par l’EMTALA du dumping des patients, ont toutes été réalisées grâce à la réconciliation. Le programme d’assurance maladie des enfants (ÉBRÉCHER), qui s'appuie sur la couverture Medicaid des enfants mais constitue une subvention fédérale globale distincte accordée aux États, était une disposition de réconciliation autorisée par le parlementaire, estimant que les nouvelles subventions n'étaient pas « simplement accessoires » aux revenus car elles créaient d'abord un financement pour les États et des règles de couverture. deuxième. L'ACA n'était pas un projet de loi de réconciliation, contrairement à une idée persistantemythe: un petit projet de loi de réconciliation budgétaire appelé leHCÉRAl'a modifié une semaine après la signature, mais l'ACAétaitlégislation standard. Cependant, la pénalité de l’ACA pour non-assurance a été supprimée en 2017 grâce àréconciliation.
L'élargissement de la couverture d'assurance est une priorité précieuse et réalisable pour le processus de réconciliation, qui peut survenirplus d'une fois par année civile. Même si à plus long terme, une réforme transformationnelle de la santé nécessitera des compensations budgétaires, la couverture d’assurance est une porte d’accès aux soins et à de meilleurs résultats en matière de santé, et fait ainsi progresser l’équité en matière de santé. Permettre aux personnes vulnérables de ne pas être assurées parce qu’elles vivent dans des États qui refusent l’expansion de Medicaid est contraire à l’éthique et méprise lapreuve: l’expansion améliore la santé des bénéficiaires, soutient la stabilité économique des prestataires (en particulier les hôpitaux ruraux) et constitue unfinancierune aubaine pour les États.
Les États restants sans expansion de Medicaid pourraient être influencés par l’extension ou l’augmentation du financement amélioré de l’ARPA.Caroline du Nord,Wyoming, et d’autres envisagent une expansion, mais le Texas, la Floride et la Géorgie représententla plupartdes personnes non assurées, et il est imprévisible s’ils seront déplacés. L'expansion dans ces 12 États comblerait l'écart de couverture en couvrant 2,2 millions de personnes non assurées et en faisant passer ceux qui gagnent entre 100 et 138 % du niveau de pauvreté fédéral (FPL) de la couverture des échanges commerciaux vers Medicaid, réduisant ainsi leur exposition financière et rendant l'inscription plus probable.
De plus, les échanges méritent d'être améliorés, même s'ils desservent une petite population, car ces abonnés ne peuvent pas obtenir de couverture ailleurs. Les crédits d’impôt élargis de l’ARPA pourraient devenir permanents et être ajustés afin que les personnes gagnant moins de 250 % du FPL bénéficient d’une prime de 0 $, contre 150 % auparavant. Cela opérationnaliserait la preuve selon laquelle la majorité des personnes qui achètent des plans de santé qualifiés (QHP) sur les bourses gagnent moins de 250 % du FPL. Les QHP ressembleraient alors davantage à Medicaid, qui dessert les populations à faible revenu en partie en limitant strictement les dépenses personnelles, et pourrait faciliter le roulement entre l'assurance publique et commerciale. Mais c'est un pluscherapproche. En outre, les éléments de preuve ne permettent pas de déterminer clairement si la pénalité liée au mandat individuel devrait être rétablie pour améliorer le recours à la couverture, mais elle pourrait contrecarrer leslitige.
Une autre façon d’étendre la couverture consisterait à étendre les subventions fiscales aux primes à 0 % du FPL. L'ACA n'a pas accordé de crédits d'impôt à ceux qui gagnent moins de 100 % du FPL parce que l'expansion de Medicaid étaitconçupour couvrir cette population. Combler l'écart de couverture de cette manière pourrait déprioriser une option publique fédérale, qui couvrirait ceux qui seraient exclus parce qu'ils gagnent moins de 100 % ou plus de 400 % du FPL dans les États sans expansion de Medicaid, ainsi que ceux exclus des marchés commerciaux dans tous les États. États.
L’option publique est un sujet de réconciliation incertain, en partie parce que la règle Byrd est sujette à interprétation, mais aussi parce quebeaucoupdes configurations sont possibles pour un nouveau régime de santé administré par le gouvernement fédéral.Factures existantescréent généralement un nouveau plan disponible sur les bourses, mais d'autres détails varient, certains étant construits autour de l'ACA et d'autres travaillant vers une assurance à payeur unique. Les questions de conception comprennent le financement, l'administration, la prise de risque, l'éligibilité, la préemption des lois de l'État, la géographie et d'autres questions. À un extrême, une option publique pourrait être structurée comme un nouveau programme d’assurance sociale fonctionnant comme Medicare, avec un risque supporté par le gouvernement fédéral et une gestion par des assureurs privés. Ou bien, une option publique pourrait ressembler davantage à des QHP, le gouvernement fédéral déléguant le risque aux assureurs commerciaux qui doivent respecter les directives fédérales sur des caractéristiques telles que la tarification, l’éligibilité et les avantages. Le diable est dans les détails.
Les sénateurs Bennett et Kaine ont révisé leur « Medicare-X Choice »factureàrésisterréconciliation. Le « plan de santé Medicare Exchange » commencerait comme une alternative aux QHP dans les zones où il existe un seul plan d'échange, des pénuries de prestataires ou un manque de concurrence contribuant à des coûts élevés, et s'étendrait à tous les marchés d'ici 2025. Ce projet de loi s'appuie sur l'ACA. , en utilisant les normes existantes pour définirpersonnes qualifiées, les prestations et la valeur actuarielle, tout en exerçant également le pouvoir de Medicare decontracteravec des assureurs privés pour l’administration. Le projet de loi exige que les primes soient fixées à un niveau couvrant le coût total des plans Medicare-X. Medicare-X semble s'appuyer sur les structures réglementaires préexistantes pour respecter la règle Byrd et éviter la redoutable détermination de disposition « superflue ». En fin de compte, qu'il s'agisse du CHIP ou du récemment rejetésalaire minimumaugmentation, c'est le parlementaire qui décidera. D’autres factures d’extension de couverture comme «L'assurance-maladie pour tous» semblent avant tout réglementaires et ne semblent pas être des prétendants à la réconciliation (ou au capital politique) pour le moment.
En ce qui concerne les compensations budgétaires, les coûts élevés des produits pharmaceutiques constituent une piste évidente. Le président Biden apparaîtpeu probabledonner la priorité à cela malgré la mention de la négociation des prix des médicaments Medicare dans son premieradresseà une session conjointe du Congrès.H.R.3autoriserait le HHS à négocier les prix des médicaments Medicare, mais ce projet de loi ne peut pas passer devant le Sénat et était irréalisable bien qu'il soit une priorité présidentielle et bipartite ces dernières années. Une autre perspective consiste à éliminer les niches fiscales, récemment évoquées en termes d’amélioration de l’application de l’impôt sur les sociétés, d’augmentation des impôts des individus ultra-riches et de modification des impôts sur les plus-values. Les augmentations d’impôts sont généralement une troisième voie politique, mais peuvent sembler plus convaincantes après plus d’un an de mise en lumière de la pandémie.économique disparités.
Des investissements stratégiques dans la santé individuelle et publique sont nécessaires, et des réformes durables de la couverture sont possibles si l’équilibre budgétaire est atteint. Cependant, certains problèmes de longue date qui auraient dû être résolus après la promulgation de l’ACA, tels quehautLes coûts, les soins de longue durée en difficulté et les prestations non coordonnées et inefficaces sont des objectifs moins réalisables en matière de réconciliation. La réconciliation budgétaire propose des mesures progressives à court terme qui s’appuient sur les lois existantes, donnant ainsi un coup de pouce à la réforme. Plus loin,fragmentationreste une préoccupation majeure concernant chacune de ces dispositions. Pourtant, à l’heure actuelle, la promesse semble plus grande que le péril.
Nicole Huberfeldest professeur de droit de la santé, d'éthique et de droits de l'homme à la Boston University School of Public Health et professeur de droit à la Boston University School of Law.