Les effets de la réconciliation budgétaire du Congrès sur la réforme des soins de santé (2023)

Joyce P.G. Réforme budgétaire du Congrès : les implications imprévues pour l'élaboration de la politique fédérale.Adm public Rév.1996;56(4):317-325.

À l’approche des élections législatives de 2012, peu de questions sont plus polarisantes que celles des dépenses fédérales. Il est donc peut-être surprenant que le processus par lequel les dépenses fédérales sont déterminées reste relativement méconnu de nombreux Américains. Dans l’article « Congressional Budget Reform: The Unanticipated Implications for Federal Policy Making », Joyce examine l’évolution du processus budgétaire du Congrès, révélant plusieurs conséquences profondes et involontaires des changements apportés aux règles régissant le processus [1]. Ces changements ont joué un rôle crucial dans l’élaboration de la loi de 2010 sur la protection des patients et les soins abordables.

Dans cet article, Joyce examine trois aspects sous-estimés de la réforme budgétaire. Il commence par une discussion sur l'importance de l'introduction du processus de réconciliation budgétaire dans la Congressional Budget and Impoundment Act de 1974. Deuxièmement, il oppose le processus initialement politiquement neutre à sa forme politisée actuelle, en se concentrant sur l'impact de Gramm-Rudman-Hollings en 1985 et du Budget Enforcement Act en 1990. Troisièmement, il examine le recours de plus en plus courant aux mesures budgétaires à court terme. la tenue des scores » comme substitut aux considérations économiques à long terme.

La loi du Congrès sur le budget et la mise en fourrière de 1974

Pendant les premiers siècles de l’histoire des États-Unis, le budget fédéral était une entité mal définie et créée de manière opaque [2]. En 1921, la loi sur le budget et la comptabilité a introduit l’exigence inédite selon laquelle le pouvoir exécutif doit soumettre chaque année un budget unifié au Congrès. Bien qu’il s’agisse d’un ajout monumental de responsabilité (et de pouvoir) à la présidence, la loi n’a pas beaucoup changé la situation du côté du Congrès, et les budgets soumis par le président ont été examinés et votés au coup par coup par les différentes commissions qui revendiquaient la responsabilité des affaires individuelles. dispositions à l'intérieur. Ajoutant encore à la confusion, le président pourrait refuser de dépenser l'argent alloué par le Congrès à des programmes avec lesquels il n'était pas d'accord, un pouvoir connu sous le nom de mise en fourrière.

Certains membres du Congrès ont convenu que le fait de ne pas considérer le budget dans son ensemble rendait impossible le suivi des dépenses totales et de leur équilibre. Ce n’est que lorsque le président Nixon a commencé à utiliser son pouvoir de retenue à des niveaux sans précédent que le Congrès a décidé de remanier le processus budgétaire. Avec l'adoption de la Congressional Budget and Impoundment Control Act de 1974, le Congrès a créé un processus politiquement neutre, débarrassé des obstacles parlementaires habituels tels que les exigences de majorité qualifiée pour les points d'ordre. Ils ont également spécifiquement refusé au président le droit de mise en fourrière [3].

La loi d'exécution du budget (BEA) de 1974 a également créé le processus de réconciliation. En gros, la réconciliation est un processus par lequel les membres de la chambre du Congrès qui a initialement adopté un projet de loi (le Sénat, par exemple) peuvent voter sur les modifications apportées à leur projet de loi pendant qu'il était débattu dans l'autre chambre. Le projet de loi de réconciliation (le vote du Sénat sur le projet de loi d'abord adopté au Sénat puis modifié à la Chambre) est soumis à des amendements limités et pas plus de 20 heures de débat avant qu'un vote positif ou négatif ne soit entrepris [4].

Les auteurs originaux du BEA de 1974 n'avaient pas prévu que le processus de réconciliation serait particulièrement important, sauf pour s'adapter à des changements économiques ou juridiques spécifiques depuis l'adoption du premier projet de loi [5]. Cela s’est avéré incorrect. Préoccupé par le sort de son budget au Congrès, le président Reagan a utilisé d'importantes réductions de dépenses lors du premier passage du budget comme preuve que d'importantes réductions d'impôts étaient effectivement abordables et devraient être ajoutées au budget via la réconciliation et soumises à un seul vote positif ou négatif. . Même si les réductions d’impôts n’ont finalement pas été mises en œuvre grâce à la réconciliation, la boîte de Pandore a été ouverte.

La réconciliation est si puissante politiquement parce qu’elle permet d’examiner les actions législatives sur une base en deux parties. Le vote initial d'un budget se heurte à de nombreux obstacles parlementaires et peut facilement être retardé par le parti minoritaire. Avec la réconciliation, le parti au pouvoir peut adopter un budget avec des conditions favorables pour le parti minoritaire (réduction des dépenses, par exemple), étant entendu expressément que le parti majoritairequelque chose pour quelque chosedes éléments seront ajoutés lors du rapprochement (réductions d’impôts correspondant aux réductions de dépenses). Cela indique aux hommes politiques et au public qu’ils servent que le budget est considéré comme faisant partie d’un ensemble plus large.

La politisation du processus

Le processus budgétaire créé en 1974 pourrait être utilisé pour augmenter ou diminuer les dépenses et les déficits, ce qui le rendrait véritablement politiquement neutre (ce qui signifie qu’il n’encourage pas particulièrement à limiter ou à augmenter l’un ou l’autre). En 1985, face aux craintes d’un déficit croissant, Gramm-Rudman-Hollings (GRH) a créé une série de réductions automatiques des dépenses (appelées séquestres) qui seraient déclenchées si les déficits dépassaient les objectifs fixés. Cela permettait de rejeter la faute politique, car lorsque des réductions ou de nouveaux impôts étaient répréhensibles pour les électeurs, un membre du Congrès avait désormais l'excuse que la loi imposait les changements. Cela a également créé une orientation politique, bien que généralement inoffensive, dans le processus budgétaire, encourageant le Congrès à limiter les déficits. Enfin, en incluant uniquement des séquestres sur les dépenses (et non, par exemple, en imposant une augmentation des impôts), le GRH impliquait un plafond sur les dépenses du Congrès [2, 6].

Les contestations de la constitutionnalité des séquestres proposés dans le GRH ont abouti à plusieurs remaniements de la loi, aboutissant finalement à la loi d'exécution du budget (BEA) de 1990. Cette BEA a éliminé les objectifs de déficit annuel et limité les dépenses. Le changement le plus important a été la création du système Pay As You Go (PAYGO), qui exigeait que toute modification des impôts ou des dépenses soit neutre en termes de déficit pour les cinq années suivantes. Le Congressional Budget Office (CBO) a pris une importance monumentale, car soudain, sa projection des coûts a déterminé si un nouveau projet de loi pouvait être adopté par le BEA [1].

Application et « tenue des scores » à court terme

L'adoption de la loi Gramm-Rudman-Hollings et du Budget Enforcement Act de 1990 a rendu vitale l'estimation des coûts et la question du financement d'un projet de loi. Le président Clinton, par exemple, a plafonné les primes d’assurance dans son plan de santé, non pas parce qu’il était d’accord avec ces mesures, mais parce que cela diminuerait les projections de coûts du CBO. De la même manière, un accord commercial de 1994 a contraint le Sénat à déroger à ses règles parce que la réduction des droits de douane dans le cadre du libre-échange entraînerait une diminution inacceptable des revenus [1].

Cet accent mis sur la neutralité du déficit sur cinq ans crée cependant une vision extrêmement étroite. La réforme des soins de santé a des implications qui vont au-delà des dépenses du Congrès pendant cinq ans, y compris des effets à long terme sur la santé nationale et sur l'économie dans son ensemble. De l’avis de Joyce, se concentrer sur l’impact d’un projet de loi sur les déficits pendant une demi-décennie n’est tout simplement pas la bonne question. De plus, en limitant le délai, les créateurs de PAYGO ont veillé à ce que le système puisse être trompé par des astuces comptables et en poussant les coûts au-delà de la fenêtre d'application de cinq ans. Le CBO tente parfois de répondre à des questions plus larges, notamment le coût des factures sur 10 ou 20 ans (plus récemment avec la réforme des soins de santé), mais ces projections ne sont pas évaluables et ont donc peu de poids politique [1].

Implications pour l’élaboration des politiques actuelles

L’article de Joyce fait de grands progrès en clarifiant les forces politiques qui influencent le budget. Il convient toutefois de noter qu’il a été publié en 1996 et que beaucoup de choses se sont passées depuis. Le paiement au fur et à mesure a été prolongé à plusieurs reprises avant d'expirer à la fin de 2002. Parallèlement, un excédent fédéral de 128,2 milliards de dollars en 2001 s'est réduit à un déficit de 377,6 milliards de dollars en 2003 [7], en grande partie à cause de l'institution des prestations de médicaments sur ordonnance de Medicare. et les réductions d’impôts de Bush en 2003, dont aucune n’aurait été autorisée avec PAYGO. Le 110ème Congrès a brièvement ressuscité PAYGO en janvier 2007 [8] mais il a été abandonné à plusieurs reprises pour diverses raisons, notamment la réforme de l'impôt minimum alternatif (2007), la mise à jour des subventions agricoles (2008) et l'adoption de plusieurs plans de relance économique ( 2008, 2009), entre autres [9-12]. Le Congrès, cela a été clairement indiqué, ne tolère pas les limites imposées à sa capacité de dépenser.

Contrairement aux règles Pay As You Go, facilement contournables, la réconciliation reste l’un des outils les plus puissants dont disposent les législateurs d’aujourd’hui. Depuis l’ère Reagan, cependant, la réconciliation a été utilisée pour faire adopter des projets de loi omnibus de dépenses, des projets de réforme fiscale et les réductions d’impôts de Bush en 2001 et 2003.

La loi de 2010 sur la réconciliation en matière de soins de santé et d'éducation (HCERA) a été adoptée grâce à la réconciliation pour amener la loi sur la protection des patients et les soins abordables (ACA) dans sa forme actuelle [13]. L'idée d'utiliser le processus de réconciliation budgétaire pour faire adopter une réforme de la santé a été discutée peu après l'entrée en fonction du président Obama et a donné son feu vert après que les démocrates ont perdu leur Sénat à l'épreuve de l'obstruction systématique avec la mort du sénateur du Massachusetts Ted Kennedy et l'élection du sénateur Scott Brown pour le remplacer. lui [14, 15]. Le Sénat a approuvé l’ACA en décembre 2009, et la Chambre a été fortement encouragée à adopter cette législation début 2010 parce que sa version ratifiée, l’Affordable Health Care for America Act, a fait face à une obstruction presque certaine au Sénat [16, 17].

En mars, la Chambre a adopté l'ACA, mais le Congrès a utilisé le processus de réconciliation budgétaire pour ajouter des amendements au projet de loi et empêcher ainsi l'obstruction systématique au Sénat. Le 25 mars 2010, les deux chambres du Congrès ont approuvé la HCERA, qui, entre autres choses, a modifié la pénalité pour non-achat d'assurance, a fermé le « trou de beignet » de Medicare, a retardé et réduit la taxe sur les plans d'assurance haut de gamme tout en augmentant le nombre de régimes d'assurance. des plans qui seront éventuellement affectés et une modification du financement de l'aide à l'enseignement supérieur [18].

Le président Obama a signé le projet de loi le 30 mars 2010, atteignant deux objectifs fixés lors de sa campagne électorale, la réforme de la santé et l'amélioration de l'aide à l'enseignement supérieur. Le CBO estime que cette législation réduira le budget fédéral de 143 milliards de dollars sur 10 ans, offrant une couverture à 32 millions de personnes supplémentaires et exigeant que davantage d'Américains aient une assurance maladie [16].

La notation du HCERA par le CBO a été contestée, et ce projet de loi a été considéré comme un facteur dans les victoires majeures du parti républicain aux élections de 2010, qui ont abouti à sa majorité à la Chambre [19]. Au début du 112e Congrès, la Chambre, contrôlée par les Républicains, a adopté l'abrogation de la réforme de la santé, la Loi sur l'abrogation de la loi sur les soins de santé qui tue l'emploi (HR 2). Le Sénat s'est saisi de ce projet de loi mais il a été rapidement rejeté [17].

Le budget du Congrès peut seulement empiéter sur la psyché du public pendant la période électorale lorsqu’il apparaît dans d’innombrables extraits sonores, mais il revêt une importance vitale pour le pays. Bien que le budget soit soumis par le président, et malgré une analyse récente indiquant que l’affiliation à un parti du président pourrait être le déterminant le plus important de la destination de l’argent [20], c’est dans les salles du Congrès que le budget prend sa forme définitive. Joyce décrit dans son article comment des changements relativement mineurs dans les règles régissant le processus budgétaire ont eu des implications considérables. Alors que le processus budgétaire est réformé et que les règles entourant l’obstruction systématique et la procédure parlementaire sont révisées, il serait sage de se souvenir de son point de vue.