Les ambitions des démocrates en matière de soins de santé (2023)

Les démocrates finalisentleurs plans de soins de santépour ce Congrès et se regrouper autour d’un objectif particulier : combler les lacunes de l’Obamacare.

Les législateurs semblent susceptibles de donner la priorité aux correctifs proposés à la loi sur les soins abordables enle prochain projet de loi de réconciliation budgétaire, mais certaines des autres idées du parti visant à étendre la couverture maladie pourraient finir par être exclues de la législation.

Lorsque l’Obamacare a été adopté en 2010, il était censé parvenir à une couverture d’assurance universelle – ou quelque chose qui s’en rapproche – en comblant les failles du système de santé existant.

Mais il s’est avéré que la loi de 2010 comporte elle-même des failles qui attendent d’être corrigées. Le taux de personnes non assurées a considérablement diminué depuis la promulgation de l'ACA : aujourd'hui, aux États-Unis, environ 10 % des personnes ne disposent pas d'une couverture de soins de santé, contre près de 18 % en 2009. Mais il reste encore beaucoup à faire.27,4 millions de personnes sans assurance.

La Cour suprême a statué en 2012 que les États pouvaientchoisir d'étendre ou non leurs programmes Medicaid, et 12 États ne l’ont jamais fait – laissant 2 millions de personnes sans couverture santé, dont une part disproportionnée de personnes de couleur vivant dans le Sud. Parmi les autres Américains non assurés figurent les personnes qui ne sont pas éligibles à l'aide gouvernementale (soit en raison de leur statut d'immigration, soit parce que, jusqu'à récemment, ils gagnaient trop d'argent pour y prétendre) et qui ne peuvent pas se le permettre par elles-mêmes, ainsi que les personnes éligibles. mais je n'ai pas, pour quelque raison que ce soit, souscrit à des prestations.

La dernière mesure des démocrates en matière de soins de santé, qui fait partie de leur projet de loi de réconciliation budgétaire Build Back Better, tente de combler ces écarts, même si elle ne parviendra pas encore une fois à atteindre une couverture universelle.

Certains démocrates ont également d’autres objectifs : de nombreux progressistes souhaitent étendre les prestations de Medicare pour couvrir les soins dentaires, auditifs et visuels. Mais le Congrès devra peut-être encore réduire la section relative aux soins de santé de la législation sur la réconciliation siles démocrates centristes continuent de s'opposer à un projet visant à plafonner les prix des médicaments sur ordonnance. Si ces projets doivent être abandonnés pour que le projet de loi soit adopté, le Congrès et la Maison Blanche pourraient se retrouver obligés de décider quelles parties de leur programme adopter maintenant et lesquelles reporter.

Si l’on en arrive là, régler certaines des affaires inachevées de l’ACA semble être la priorité absolue des dirigeants démocrates.

Pourquoi Obamacare a encore tant de problèmes à résoudre

Lorsque les démocrates ont entrepris de réformer le système de santé en 2010, ils ont fait un choix : plutôt que de changer fondamentalement le système de santé américain en créant un système à payeur unique ou une option publique agressive pour concurrencer les assureurs privés, les démocrates ont tenté de réparer le système existant en Medicaid et le marché commercial individuel.

La loi a accordé une aide gouvernementale aux personnes de la classe moyenne qui souscrivent à une assurance privée ; il avait également l'intention d'étendre Medicaid aux personnes dont les revenus étaient égaux ou inférieurs à 133 pour cent du niveau de pauvreté fédéral.

Cette conception a été dictée, en partie, par des préoccupations liées au coût. La Maison Blanche d'Obama a promis d'élaborer une proposition en matière de soins de santé qui serait rentable pour répondre aux demandes des membres les plus conservateurs du Parti démocrate. L’expansion de Medicaid devait être moins coûteuse que la subvention d’une couverture privée. La suppression des subventions à l’assurance individuelle privée à 400 pour cent du seuil de pauvreté fédéral – aujourd’hui, cela équivaut à environ 51 500 dollars pour une personne et environ 88 000 dollars pour une famille de trois personnes – a également fait baisser le coût de la facture.

Mais ces choix ont finalement rendu la couverture financière inabordable pour des millions d’Américains de la classe moyenne.

La demande refoulée de services médicaux a fait grimper les dépenses des assureurs plus haut que prévu. Les primes ont augmenté de manière significative au cours des années qui ont suivi l’ouverture du marché de la loi, mais elles se sont finalement stabilisées.

Les personnes bénéficiant de l’aide fédérale étaient protégées ; leurs propres coûts étaient fixes, tandis que le gouvernement fédéral assumait le coût des augmentations de primes. Mais les personnes dont les revenus sont trop élevés pour être admissibles ont été confrontées de plein fouet aux hausses de taux – et nombre d’entre elles ont donc abandonné leur couverture conforme à l’ACA. Les inscriptions parmi les personnes non éligibles à l'aide ont chuté de plus de 3 millions entre 2016 et 2018, selonla Fondation de la famille Kaiser.

C’est devenu l’un des échecs les plus évidents de l’ACA. Dans le cadre du Plan de sauvetage américain (ARP), les démocrates ont étendu les subventions prévues par la loi aux personnes gagnant plus de 400 % du seuil de pauvreté fédéral, et on estime que 235 500 de ceux qui sont devenus nouvellement éligibles ont souscrit à une couverture cette année, selondonnées fédérales.

Cependant, l'ARP n'a autorisé les nouvelles subventions que pour deux ans. Le nouveau projet de loi de réconciliation les rendraitpermanent.

L’autre problème de l’Obamacare était inattendu. En 2012, la Cour suprême a statué à 7 voix contre 2 que l’expansion de Medicaid était trop coercitive et que les États devaient pouvoir choisir de s’en retirer.

Même si l’expansion représentait encore une très bonne affaire pour les États – le gouvernement fédéral a couvert 100 % des coûts pendant les trois premières années et 90 % à perpétuité à partir de 2020 – une douzaine d’États résistent encore, sept ans après la première expansion. A pris effet. Ces États sont concentrés dans le Sud ; Le Texas et la Floride représentent plus de la moitié des 2,2 millions de personnes pauvres qui n’ont pas été couvertes en raison de l’opposition de leur État à l’expansion.

Combler l’écart d’expansion était également déjà une priorité pour les démocrates de l’ARP. Dans ce projet de loi, le Congrès offrait une incitation financière supplémentaire aux États récalcitrants : une augmentation temporaire de leur financement Medicaid traditionnel. Mais aucun d’entre eux n’a accepté cet accord au cours des six mois qui ont suivi son adoption.

Les démocrates ont donc concoctéun nouveau plan. Ils couvriraient dans un premier temps les personnes coincées dans l’écart d’expansion de Medicaid grâce à une assurance privée sur les marchés de l’ACA, avant de les transférer finalement dans un programme fédéral nouvellement créé qui reproduirait la couverture qu’ils auraient reçue via Medicaid.

Kevin Dietsch/Getty Images

Cela semble maladroit, mais c’est parce que les démocrates ont essayé de marcher sur une autre corde raide juridique tout en travaillant sur une solution au déficit d’expansion. Ils ne veulent pas créer une situation dans laquelle les États qui ont refusé l’expansion obtiennent un meilleur accord que ceux qui l’ont acceptée, s’exposant ainsi à un nouveau procès.

Les améliorations de l'ACA réduiraient le nombre d'Américains non assurés de plusieurs millions – 3,9 millions, selonProjections du Bureau du budget du Congrès– une autre étape supplémentaire vers une couverture universelle.

Mais les solutions proposées dans le projet de loi ne suffisent pas à elles seules à rattraper les États-Unis par rapport au reste du monde développé, où les soins de santé universels sont assurés. Et aucune des autres propositions envisagées par les démocrates ne le serait non plus.

Les choix difficiles auxquels les démocrates sont confrontés

De nombreux démocrates considèrent désormais l’ACA comme un vainqueur politique, après s’être porté candidat sur la loi lors des deux dernières élections. Les améliorations proposées à l’Obamacare bénéficient probablement du soutien le plus large parmi les majorités du parti au Congrès.

Mais comme en 2010, les démocrates pourraient bientôt devoir prendre des décisions importantes quant aux politiques à mettre en œuvre et à celles à supprimer. Là encore, ils disposent d’une faible majorité et l’aile la plus conservatrice fait une fois de plus pression sur les dirigeants pour qu’ils limitent la taille de la législation.

Les commentaires récents de la présidente de la Chambre, Nancy Pelosi, de ses alliés et des démocrates de centre-gauche suggèrent que la réparation de l'ACA serait la première priorité.

D’autres projets visant à parvenir à une couverture universelle – une option publique agressive ou un Medicare pour tous à payeur unique – continuent de diviser les démocrates et se heurtent à une vive opposition de la part du secteur des assurances. Le parti n’essaie pas de les faire adopter avec la faible majorité dont il dispose actuellement au Congrès.

Les démocrates progressistes ont d’autres idées sur la manière d’améliorer les soins de santé, en dehors de l’assurance-maladie pour tous. Il s’agit notamment d’ajouter et d’améliorer les prestations de Medicare et de rendre davantage de personnes éligibles à ce programme, qui, espèrent-ils, servira à terme de véhicule pour les soins de santé à payeur unique.

Au début, il semblait que le Congrès tenterait de faire tout cela en même temps. La première ébauche du projet de loi de réconciliation comprenait non seulement les correctifs de l'ACA, mais également l'expansion des prestations dentaires, auditives et visuelles pour lesLes 62,7 millions de bénéficiaires de Medicare.

Mais le Congrès est aujourd’hui confronté au même type de limitations budgétaires que lorsqu’il tentait d’adopter l’ACA : les centristes veulent que la facture soit payée, même si certains se méfient également des augmentations d’impôts importantes. Congrès traditionnellementfinance les dépenses de santé grâce aux économies réalisées en matière de soins de santé, et ces contraintes pourraient à nouveau dicter la politique. (Des propositions entières, comme une importante injection de fonds pour les soins de longue durée, pourraient finir par être abandonnées.)à cause du désintérêt centristeet leur demande de réduire le coût de la facture.)

Économies sur les médicaments sur ordonnancesont censés couvrir le coût de la plupart des dispositions du projet de loi en matière de soins de santé. Mais ces réformes se heurtent à des difficultés auprès de certains démocrates qui semblent réceptifs aux arguments de l’industrie pharmaceutique selon lesquels les contrôles des prix envisagés par le Congrès pourraient entraver le processus.innovation médicale.

Saul Loeb/AFP via Getty Images

Si les démocrates sont contraints de réduire ou d'abandonner le régime de médicaments sur ordonnance pour apaiser ces inquiétudes, ils devront soit trouver de nouvelles économies pour payer leurs dépenses - ce qui peut être difficile, sans se faire de nouveaux ennemis de l'industrie qui tenteraient de faire baisser la facture. – ou ils commenceront probablement à supprimer certaines de leurs propositions de couverture.

Quelle serait la priorité dans ce dernier scénario ? Les démocrates ont déjà tenté de résoudre ces problèmes d’ACA dans le cadre du plan de sauvetage américain. Dans leurs commentaires la semaine dernière, les dirigeants démocrates ont une fois de plus fait de la loi de 2010 leur priorité absolue.

"Je me sens très propriétaire de l'ACA", a déclaré Pelosi, selonActualités NBC. Le démocrate n°3 à la Chambre, le représentant Jim Clyburn, a déclaré que l'expansion de Medicaid était son objectif. Une coalition de démocrates de centre-gauche pousse les dirigeants de la Chambre à limiter leur programme de soins de santé à ces remèdes ACA.

Toutes ces propositions en matière de soins de santé coûtent de l'argent. Les dispositions de couverture ACA totalisent environ 550 milliards de dollars de nouvelles dépenses, selonle bureau du budget du Congrès. Les nouveaux avantages de Medicare ajouteraient autant350 milliards de dollarssur 10 ans au coût prévisionnel du volet santé. Cela pourrait tout simplement coûter trop cher, aux yeux des démocrates de centre-gauche qui tentent de réduire la taille du paquet, de tout faire en même temps. Pourtant, les progressistes soutiennent fermement l’expansion des prestations de Medicare.

Achever le projet Obamacare est peut-être le pari le plus sûr pour la législation de réconciliation budgétaire : elle fait l’objet d’un réel consensus au sein du parti et il existe des problèmes flagrants qui doivent être résolus.

Mais même si les démocrates corrigent l’ACA, ils reporteront simplement le débat plus large à venir. Le système de santé américain connaît toujours de graves problèmes, et ces problèmes ne font, dans certains cas, que s’aggraver.