Expliquer la réforme des soins de santé : questions sur les subventions à l'assurance maladie (2023)

L'assurance maladie est chère et peut être difficile à payer pour les personnes à revenu faible ou modéré, en particulier si elles ne bénéficient pas de prestations de santé au travail. En réponse, la loi sur les soins abordables (ACA) prévoit des subventions à échelle mobile pour réduire les primes et les débours pour les personnes éligibles.

Ce résumé donne un aperçu de l'aide financière fournie dans le cadre de l'ACA aux personnes qui achètent une couverture par leurs propres moyens via les marchés de l'assurance maladie (également appelés échanges).

Subventions du marché de l'assurance maladie

Deux types d'aide financière sont disponibles pour les inscrits au marché. Le premier type, appelé crédit d'impôt sur les primes, vise à réduire les paiements mensuels des inscrits pour la couverture d'assurance. Le deuxième type d'aide financière, la réduction du partage des coûts, est conçu pour minimiser les dépenses personnelles des inscrits lorsqu'ils se rendent chez le médecin ou qu'ils sont hospitalisés. Pour recevoir l'un ou l'autre type d'aide financière, les personnes et les familles éligibles doivent s'inscrire à un plan offert par une assurance maladieMarché.

CRÉDIT D'IMPÔT SUR PRIMES

Le crédit d'impôt sur les primes réduit les paiements mensuels des affiliés pour les plans d'assurance achetés via le Marketplace. Les forfaits Marketplace sont proposés en quatre niveaux de couverture « métal » : bronze, argent, or et platine. Les plans Bronze ont tendance à avoir les primes les plus basses, mais ont lefranchises les plus élevéeset d'autres partages de coûts, laissant l'inscrit payer plus de sa poche lorsqu'il reçoit des services de soins de santé couverts, tandis que les plans de platine ont les primes les plus élevées mais des frais de poche très faibles. Le crédit d'impôt sur les primes peut être appliqué aux plans de n'importe lequel de ces niveaux de métal.

Sont également proposés sur la MarketplacePlans de santé catastrophiquesavec des primes encore plus basses et un partage des coûts plus élevé par rapport aux plans bronze. Les plans catastrophiques ne sont généralement disponibles que pour les personnes de moins de 30 ans, et les crédits d'impôt sur les primesne peut pass'appliquer à ces plans.

Qui est éligible au crédit d'impôt sur les primes ?

Pour bénéficier du crédit d'impôt sur les primes pour une couverture à partir de 2023, un inscrit au marché doit répondre aux critères suivants :

• Avoir un revenu du ménage au moins égal au seuil de pauvreté fédéral (FPL), qui pour l'année de prestations 2023 sera déterminé en fonction des lignes directrices sur la pauvreté de 2022 : (tableau 1)
• Ne pas avoir accès à une couverture abordable par l'intermédiaire d'un employeur (y compris l'employeur d'un membre de la famille)
• Ne pas être éligible à une couverture par Medicare, Medicaid, le programme d'assurance maladie pour enfants (CHIP) ou d'autres formes d'assistance publique
• Avoir la citoyenneté américaine ou une preuve de résidence légale (les immigrants légalement présents dont le revenu du ménage est inférieur à 100 % FPL peuvent également être éligibles à des subventions fiscales via le marché s'ils remplissent toutes les autres conditions d'éligibilité.)
• Si vous êtes marié, vous devez déclarer vos impôts conjointement pour être admissible

Aux fins du crédit d'impôt sur les primes, le revenu du ménage est défini comme le revenu brut ajusté modifié (MAGI) du contribuable, du conjoint et des personnes à charge. Les magescalculcomprend les sources de revenus telles que les salaires, les traitements, les revenus étrangers, les intérêts, les dividendes et la sécurité sociale.

La couverture de l'employeur est considérée comme abordable si la cotisation de prime requise est inférieure à9,12 pour centdu revenu du ménage. La couverture de l'employeur doit également respecter lesvaleur minimumstandard avec une valeur actuarielle d'au moins 60 % (ce qui signifie que le plan paie en moyenne au moins 60 % des dépenses de santé combinées de tous les inscrits, comme un plan bronze). Le plan doit également avoir une limite annuelle OOP sur le partage des coûts ne dépassant pas9 100 $/18 200 $ en 2023. Les régimes à valeur minimale doivent également fournir une couverture substantielle pour l'hospitalisation et les soins médicaux. Les personnes qui se voient offrir une couverture parrainée par l'employeur qui ne répond pas à l'une de ces exigences ou aux deux peuvent être admissibles aux subventions du marché si elles répondent aux autres critères énumérés ci-dessus. Auparavant, environ 5 millions de personnes à charge tombaient dans ce qu'on appelait le «pépin familial», mais à partir de 2023, les règles ont changé pour permettre aux membres de la famille ayant des offres inabordables d'acheter une couverture d'échange subventionnée. En 2023, si les employés et les membres de leur famille devaient payer plus de 9,12 % du revenu du ménage pour la couverture familiale, les personnes à charge peuvent acheter une couverture d'échange subventionnée pendant que l'employé reste couvert par l'employeur.

Dans les États qui ontétenduMedicaid dans le cadre de l'ACA, les adultes dont le revenu atteint jusqu'à 138 % FPL sont généralement éligibles à Medicaid et donc inéligibles aux subventions de Marketplace. Dans les États qui n'ont pas adopté l'expansion de Medicaid, les adultes dont le revenu est aussi bas que 100 % FPL peuvent être admissibles aux subventions du marché, mais ceux qui ont des revenus plus faibles ne sont pas admissibles aux crédits d'impôt et ne sont généralement pas admissibles à Medicaid à moins qu'ils ne répondent à d'autres exigences d'État.critère d'éligibilité. KFF estime que2,2 millionsLes Américains vivant dans des États sans expansion tombent dans cet écart de couverture.

Une exception à la règle restreignant l'admissibilité au crédit d'impôt pour les adultes dont le revenu est inférieur au seuil de pauvreté est faite pour certains immigrés en situation régulière. D'autres règles fédérales restreignent l'admissibilité à Medicaid pour les immigrants légalement présents, autres que les femmes enceintes, jusqu'à ce qu'ils aient résidé aux États-Unis pendant au moins cinq ans. Les immigrants qui seraient autrement admissibles à Medicaid mais n'ont pas encore terminé leur période d'attente de cinq ans peuvent à la place bénéficier de crédits d'impôt via le Marché. Si une personne dans cette situation a un revenu inférieur à 100 % de la pauvreté, aux fins de l'admissibilité au crédit d'impôt, son revenu sera traité comme s'il était égal au seuil de pauvreté. Les immigrants qui ne sont pas légalement présents ne sont pas éligibles pour souscrire à une assurance maladie via le marché, recevoir des crédits d'impôt via les marchés ou s'inscrire à Medicaid et CHIP non urgents.

Quel montant de crédit d'impôt sur les primes est disponible ?

Le crédit d'impôt sur les primes fonctionne en limitant le montant qu'un individu doit contribuer à la prime pour le plan « de référence » - ou le deuxième plan Silver le moins cher disponible pour l'individu sur son marché. Cette « cotisation individuelle requise » est fixée selon un barème dégressif des revenus. Dans2023, pour les personnes dont le revenu est inférieur ou égal à 150 % FPL, la cotisation requise est nulle, tandis qu'à un revenu de 400 % FPL ou plus, la cotisation requise est de 8,5 % du revenu du ménage (tableau 2).

Ces montants ont été fixés par leLoi sur la réduction de l'inflation, qui prolonge temporairement les subventions de l'American Rescue Plan Act (ARPA) jusqu'à la fin de 2025. Avant l'ARPA, la contribution requisepourcentagesvariait d'environ 2 % du revenu du ménage pour les personnes dont le revenu était juste au-dessus de la pauvreté à près de 10 % du revenu pour les personnes dont le revenu était légèrement inférieur à 400 % du FPL. En outre, avant l'ARPA, les personnes dont le revenu était supérieur à 400 % FPL n'étaient pas éligibles aux crédits d'impôt sur les primes.

Le montant du crédit d'impôt est calculé en soustrayant la cotisation requise du particulier du coût réel du régime « de référence ». Ainsi, par exemple, si le plan de référence coûte 6 000 $ par année, la cotisation requise pour une personne ayant un revenu de 150 % FPL est nulle, ce qui entraîne un crédit d'impôt sur les primes de 6 000 $. Si le revenu de cette même personne est égal à 250 % FPL, la contribution individuelle est de 4 % de 33 975 $, soit 1 359 $, ce qui donne un crédit d'impôt sur les primes de 4 641 $.

Le crédit d'impôt sur la prime peut ensuite être appliqué à tout autre plan vendu via le Marketplace (à l'exception de la couverture catastrophique). Le montant du crédit d'impôt demeure le même, donc une personne qui choisit d'acheter un régime plus dispendieux que le régime de référence devra payer la différence de coût. À l'inverse, si une personne choisit un plan moins cher, comme le plan argent le moins cher ou un plan bronze, le crédit d'impôt couvrira une plus grande part de la prime de ce plan, et peut-être même couvrira le coût total, laissant au consommateur une plan sans prime. Lorsque le crédit d'impôt dépasse le coût d'un plan, il réduit la prime à zéro et tout montant de crédit d'impôt restant est inutilisé.

Pour certains composants d'une prime de plan de marché, le crédit d'impôt sur la prime ne s'appliquera pas. Premièrement, le crédit d'impôt ne peut être appliqué à la partie de la prime d'une personne attribuable aux prestations couvertes qui ne sont pasavantages essentiels pour la santé(EHB). Par exemple, un régime peut offrir des prestations dentaires pour adultes, qui ne sont pas incluses dans la définition de l'EHB. Dans ce cas, la personne aurait à payer la partie de la prime attribuable aux soins dentaires pour adultes sans aide financière. De plus, l'ACA exige que les crédits d'impôt sur les primes ne puissent pas être appliqués à la partie de la prime attribuable àAvortement "non-Hyde"avantages. Les plans du marché qui couvrent l'avortement sont tenus de facturer une prime mensuelle distincte de 1 $ pour couvrir le coût de cette prestation ; cela signifie qu'un consommateur qui est par ailleurs éligible à une police entièrement subventionnée et sans prime devrait quand même payer 1 $ par mois pour une police qui couvre les prestations d'avortement. Enfin, si la personne fume des cigarettes et doit payer une prime plus élevée pour fumer, le crédit d'impôt sur la prime ne s'applique pas à la partie de la prime qui correspond à la surtaxe sur le tabac.

Comment les gens reçoivent-ils le crédit d'impôt sur les primes?

Pour bénéficier du crédit d'impôt sur les primes, les personnes doivent demander une couverture via Marketplace et dans leur demande, fournir des informations sur leur âge, leur adresse, la taille de leur ménage, leur statut de citoyen et leur revenu estimé pour l'année à venir. Après avoir soumis la demande, les personnes recevront une détermination leur indiquant le montant du crédit d'impôt sur les primes auquel elles ont droit. Le consommateur a alors la possibilité de se faire payer le crédit d'impôt à l'avance, de le réclamer plus tard lors de la production de sa déclaration de revenus, ou d'une combinaison des deux options.

L'option de crédit d'impôt sur prime avancé (APTC) permet aux consommateurs de faire payer 1/12 de leur crédit d'impôt directement à leur assureur de plan de marché chaque mois, réduisant ainsi le montant mensuel que le consommateur doit. Cependant, étant donné que la détermination de l'admissibilité à l'APTC est basée sur le revenu estimé, l'inscrit est tenu de rapprocher son APTC au moment de l'impôt de l'année suivante, une fois qu'il sait quel était son revenu réel. Pour les personnes recevant un paiement anticipé du crédit d'impôt sur les primes en 2023, le rapprochement se produirait lors de la production de leur déclaration de revenus 2023 en 2024. Si le consommateur a surestimé ses revenus lors de sa demande, il peut recevoir le crédit d'impôt sur les primes non réclamé à titre d'impôt remboursable. crédit lorsqu'ils déposent. Si le consommateur a sous-estimé son revenu au moment de la demande et que l'APTC excédentaire a été payé en son nom au cours de l'année, il devra rembourser une partie ou la totalité du crédit d'impôt excédentaire au moment de la déclaration. Il existe des plafonds de remboursement qui varient en fonction des revenus, indiqués dans le tableau 3.

Alternativement, les gens peuvent choisir de payer la totalité de leurs primes chaque mois et d'attendre de recevoir leur crédit d'impôt jusqu'à ce qu'ils produisent leur déclaration de revenus annuelle l'année suivante, bien que la plupart des participants au marché ne puissent pas se permettre cette option. Le crédit d'impôt sur les primes est remboursable, ce qui signifie qu'il est disponible pour les inscrits éligibles, qu'ils soient ou non assujettis à l'impôt fédéral sur le revenu. Toute personne qui reçoit un APTC au cours d'une année d'imposition est tenue de produire une déclaration de revenus pour cette année afin de continuer à recevoir une aide financière à l'avenir.

Réductions de partage des coûts

La deuxième forme d'aide financière disponible pour les inscrits à Marketplace est une réduction du partage des coûts. Les réductions de partage des coûts réduisent les frais remboursables des inscrits en raison des franchises, des quotes-parts et de la coassurance lorsqu'ils utilisent les services de soins de santé couverts.

Qui est éligible à la réduction du partage des coûts ?

Les personnes éligibles à un crédit d'impôt sur les primes et dont le revenu familial se situe entre 100 % et 250 % de la pauvreté sont éligibles à des réductions de partage des coûts.

Comment les réductions de partage des coûts sont-elles fournies ?

Contrairement au crédit d'impôt sur les primes (qui peut être appliqué à n'importe quel niveau de couverture de métal), les réductions de partage des coûts ne sont proposées que dans le cadre des plans Silver. Pour les personnes éligibles, des réductions de partage des coûts (CSR) sont appliquées à un plan Silver, rendant essentiellement les franchises et autres partages de coûts dans le cadre de ce plan plus similaires à ceux d'un plan Gold ou Platinum. Les personnes dont le revenu se situe entre 100 % et 250 % FPL peuvent continuer d'appliquer leur crédit d'impôt sur les primes à n'importe quel plan de niveau métal, mais ils ne peuvent recevoir les subventions de partage des coûts que s'ils choisissent un plan de niveau argent.

Quel montant de réductions de partage des coûts sont disponibles pour les gens?

Les réductions du partage des coûts sont déterminées selon une échelle mobile en fonction des revenus. Les réductions de partage des coûts les plus généreuses sont disponibles pour les personnes ayant des revenus jusqu'à 150% FPL. Pour ces personnes inscrites, les régimes argent qui auraient autrement une valeur actuarielle de 70 % (ce qui signifie que le régime aurait des franchises très élevées) sont modifiés pour avoir une valeur actuarielle de 94 %. Ce niveau de plan de réduction de partage des coûts (parfois appelé plans CSR 94) est similaire à un plan platine, et il réduit considérablement les franchises, copays et autres partages de coûts qui s'appliquent normalement dans les plans argent. Des réductions de partage des coûts un peu moins généreuses sont disponibles pour les personnes ayant un revenu de 151% FPL jusqu'à 200% FPL qui augmentent la valeur actuarielle du plan argent à 87% (plans CSR 87) et réduisent le partage des coûts à des montants similaires à ceux trouvés dans un plan or . Et pour les personnes dont le revenu est supérieur à 200 % jusqu'à 250 % FPL, des réductions de partage des coûts sont disponibles pour augmenter la valeur actuarielle du plan argent à 73 % (plans CSR 73) et pour réduire légèrement les franchises et les quotes-parts par rapport à celles trouvées dans un plan argent normal.

Les assureurs disposent d'une certaine flexibilité dans la manière dont ils fixent les franchises et les quotes-parts pour atteindre la valeur actuarielle dans le cadre des plans du marché, y compris les plans de RSE.En moyenne, dans les plans du marché fédéral de 2022, les franchises annuelles dans les plans CSR94 étaient de 146 $, contre 4 753 $ dans un plan Silver normal, tandis que la franchise annuelle moyenne dans les plans CSR87 et CSR73 était de 756 $ et 3 215 $, respectivement.

L'ACA exige également des limites maximales annuelles de dépenses personnelles pour le partage des coûts dans le cadre des plans de marché, avec des limites réduites pour les plans de RSE. En 2023, la limite maximale OOP sera9 100 $(18 200 $ famille) pour tous les QHP ; avec des montants directs inférieurs maximaux autorisés dans le cadre des plans de réduction du partage des coûts (tableau 4).